H7N9病毒的爆發模式：活禽直接傳染

《外參》編譯 袁來富

　　2013年3月31日中國首度公布三名H7N9禽流感確診病例後，不到一個月，感染人數已達125人（24人病發身亡），另有一名自中國返回台灣的民眾，也確定感染且病危，面對新一波禽流感，中國是否能提出並落實有效的疾病監控策略，引發國際各國焦慮。

　　如同所有的流行性感冒，禽流感（Bird Flu）是每年入冬到春季可能爆發的呼吸道疾病，通常疫情也跟著氣候變暖，自然抑制下來，直到下一個冬季再臨。嚴格來說，這個冬天爆發的H7N9並非首次出現的病毒，根據美國蛋白質數據庫（UniProt）的資料，美國科學家1988年，便曾於明尼蘇達州的火雞身上發現過這個病毒株，之後於亞洲多國、西班牙等地，都曾經有研究人員發現其蹤跡。

　　不過，過去的H7N9病毒，卻從未傳出鳥禽直接傳染給人類的病例。中國H7N9流行地區包括上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、北京市、河南省、山東省、江西省、福建省及湖南省等八個省份與兩直轄市，累計的確診病例為125例，且致死率一度超過兩成。鄰近中國的台灣，目前雖只有一個確定病例，但症狀類似的疑似病例已達209例。

 

　　台灣通報中國大陸H7N9禽流感感染人數信息。

　　H7系列禽流感

　　H7N9的“H”與“N”分別代表禽流感病毒能夠入侵、以及傳播出去的傳染類型。“H”代表血凝素（hemaglutinin，HA），為禽流感病毒能夠結合的宿主細胞（Host cell）類型，目前，共有H1到H16等16個亞型（subtypes）。舉例來說，H1-H4主要攻擊鴨子（少部分攻擊火雞），H5攻擊燕鷗（Tern）、雞或火雞等，H7則廣泛存在雞、鴨、鵝等家禽；同時H5、H7與H9亞型都可能感染人類，但H9家族一般不具致病能力。

　　“N”代表神經氨酸苷酶（neuraminidase，NA），為宿主感染病毒且成功自我複製後，能夠破壞細胞受體（receptor）──讓病毒自由傳播的蛋白質類型，目前共有N1-到N9等9個亞型。

　　與H7N9同屬H7亞型的H7N2、H7N3、H7N7病毒，文獻記錄顯示，美國、荷蘭、意大利、加拿大與墨西哥等地，皆發生過嚴重疫情，僅限於鳥禽身上，僅“偶發”傳染給人類，極少數人感染後出現呼吸道症狀（輕微感冒症狀）、或（與）眼結膜炎。H7亞型病毒的共同特點，是病毒致病性不強，能夠完全康復，且從未出現人傳人的感染病例。

　　但H7N9病毒，過去只流傳於禽鳥動物之間，從未發生過人類感染，因此，這次出現人類感染，顯示病毒出現關鍵突變。而世界衛生組織4月5日發布的資料也顯示，研究人員近期所做的H7N9病毒分析，的確顯示H7N9病毒株相關突變，因此，比原本型態更容易感染哺乳類動物。

　　一直以來，H7型病毒病毒性、致病力（virulence）與致死率皆低，此次突變基因雖具有入侵人類呼吸道上皮細胞的能力，但N9抗原並非人傳人類型，人類受到家禽感染後，病毒進入人體細胞後，理論上會被困在細胞裡出不來，無法大量繁殖，因此，H7N9病毒還沒有──也應該不會出現人類互相傳染的情況。

　　根據台灣衛生署疾病管制局的最新通報（http://goo.gl/jo5wO），中國已經確認的病例，約六成患者曾與禽鳥（雞、鴨、鵝、肉鴿等）接觸、或是宰殺活禽。50歲以上個案約佔74%，但也有幼童及青壯年染病。

　　已通報病例臨床表現多為嚴重肺炎，近期確認的病例，逐漸出現輕症個案，甚至也發現無不適症狀的病毒帶原者。尤其值得注意的是，上海有兩起家庭群聚感染，可能是這些親屬病患同時接觸相同感染源，但也不能排除新變種的H7N9病毒，已經出現非常有限的人傳人事件（very limited human-to-human transmission），所幸目前還未出現“有效人傳人”（Effective human-to-human transmission）的證據。

　　“有限人傳人”多半指家庭成員之間（父子、父女）的血親感染，有效人傳人則是指一個病人能夠持續傳播數個病人，還可以遠距離傳染。部分專家因此認為，此次H7N9病毒應不至於造成2009年底到2010年春天H1N1新型流感（豬流感）橫掃歐洲那種可怕傷亡。

　　不過，中國農業部公告稱，中國已經在各地活禽交易市場、家禽與豬隻屠宰場、家禽養殖場、豬場、野生禽類棲息地等環境採樣點，進行活禽採樣，截至4月17日為止，全國共計蒐集84,444份樣本，已經驗出結果的47,801個樣品，卻僅僅有只有39個呈現H7N9病毒陽性反應。

　　而台灣地區截至4月22日止，共計採樣監測雞204場次、鴨111場次、鵝31場次、寵物鳥426件、養豬場35場次、土雞活禽攤商監測48場次及候鳥排遺2,293件，也均未檢出H7N9亞型禽流感的抗體或病毒。

　　在禽類感染率低於0.005%的情況下，H7N9病毒甚至稱不上鳥類疫病，但卻已經造成23人感染身亡，此外，中國近期也鮮少傳出禽鳥類大量死亡的情況。雖然官方蒐集到的H7N9病毒陽性樣本，與病死患者身上採集到的H7N9病毒株，屬於高度同源，合理推斷此新變異病毒，應該是從活禽直接傳染給人類，但公衛專家尚且無法完全確定，H7N9的宿主是雞？是鴨？還是野禽？

　　另一種可能是，新變種的H7N9病毒，對禽鳥類來說，只是死不了的小病，卻可能對接觸到的任何人類產生嚴重威脅。更麻煩的是，H7N9病毒進入人體後，潛伏期比原先以為的七天還長，超過一週的時間病患沒有任何症狀，海關偵熱篩檢不起作用，大大增加了防疫工作的困難度。

　　中國研究人員4月25日在醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）發表的研究論文與《新英格蘭期刊》（New England Journal of Medicine）4月24日發表的文獻回顧顯示，H7N9從感染到發病，潛伏期可長達十天，而非先前認定的七天，採取痰液檢驗H7N9比原先建議的咽喉或鼻腔採樣更準。

　　77%的病患曾經接觸活禽（雞），且相同地區病患感染的病毒，與當地市場雞隻身上採集到的病毒高度同源，應能確定H7N9病毒由活禽直接傳染給人。研究團隊比對H7N9病毒變異前後的基因組，也發現H7基因發生變異的胺基酸位點──PB2基因的627和701胺基酸位點，足以使病毒更容易感染給人，且可能後續發展成傳染能力更強大的新新變種H7N9病毒。(《外參》第37期)